자기 소개서

위원구분	□ 대표협의체 위원 □ 실무협의체 위원
지원분야	예시) 돌봄(아동), 돌봄(성인), 주거, 고용 등
성 명
협의체 활동유무	□ 유 (활동경력 : 년 개월) □ 무
협의체 활동사항	예시) 대표,실무협의체, 실무분과 위원 등 협의체 활동사항 기재

● 자기소개 및 지원 사유

● 활동계획 및 민관협치 활성화 방안

● 지역사회네트워크 활동 경험 (활동내용, 기관명, 역할)

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

위원구분	□ 대표협의체 위원 □ 실무협의체 위원

개인정보 수집·이용에 관한 사항

개인정보 수집·이용 목적	고양시지역사회보장협의체(대표,실무협의체 주관) 관련업무와 연계하여 개인정보 이용
수집·이용 항목	[필수] 성명, 연락처, 소속정보 등
보유·이용 기한	목적사업 종료시까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우	1. 개인은 개인정보 제공을 동의하지 않을 권리가 있음 2. 필수항목에 대해 동의를 거부할 경우 대표,실무협의체 위원 활동이 제한될 수 있음

■ 위와 같이 필수항목에 대해 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

□ 동의함             □ 동의하지 않음

제3자 제공에 관한 사항

개인정보 제공받는 자	대표,실무협의체 회의 진행 관련 유관기관 등
제공받는 자의 이용목적	대표,실무협의체 위원 활동 관련 업무
제공할 개인정보의 항목	성명, 연락처, 소속정보 등
보유·이용 기한	1. 목적사업 종료시까지 2. 정보주체가 개인정보 삭제 요구 시 지체 없이 파기
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우	1. 개인은 개인정보 제공을 동의하지 않을 권리가 있음 2. 다만 동의를 거부할 경우 대표,실무협의체 위원 활동이 제한될 수 있음

■ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

□ 동의함             □ 동의하지 않음

2024년    월    일

동의자 :           (서명 또는 인)

고양시지역사회보장협의체 공동위원장 귀하

고양시지역사회보장협의체

대표·실무협의체위원 추천서

추천 구분 : □ 대표협의체 위원  □ 실무협의체 위원

기관명 :

성  명 :

전  화 :

E-mail :

추천 사유(20자 내외) :

위 사람을 고양시지역사회보장협의체 대표·실무협의체 위원으로 추천합니다.

2024.   .   .

추천인	근무처	직 위	서 명

고양시지역사회보장협의체공동위원장 귀하